quinta-feira, 16 de janeiro de 2014

Embolização Prostática... converse com o seu médico

SBU contesta resolução do CFM; saiba tudo sobre a embolização da próstata

A técnica de embolização da próstata, ou mais precisamente de embolização da artéria prostática (PAE) pode contribuir para o tratamento dos pacientes com sintomas urinários obstrutivos causados pelo crescimento benigno da próstata.
A o procedimento ainda é incipiente, mas alguns países como EUA, Portugal e Inglaterra já o oferecem como mais uma possibilidade de tratamento da HPB em Centros Universitários. Existem muitas vantagens, a começar pela anestesia local, mas nem todos os pacientes tem indicação para a realização do procedimento.
O procedimento foi liberado pelo Conselho Federal no Brasil, mas a Sociedade Brasileira de Urologia, em um parecer oficial, expõe importantes motivos para considerar o procedimento ainda em fase experimental:
Do site da Sociedade Brasileira de Urologia
Em 28 de novembro de 2013, através do parecer 29/13 (1), o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou o procedimento denominado “Embolização Seletiva das Artérias da Próstata” como opção terapêutica em pacientes portadores de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Houve grande veiculação do assunto em órgãos da imprensa, não sendo apresentado nenhum posicionamento da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) nestas matérias publicadas.
Desta forma, cabe esclarecer alguns pontos importantes sobre o assunto:
I – LITERATURA MÉDICA E EMBASAMENTO CIENTÍFICO
  • Ao contrário do que foi vinculado na imprensa, a embolização seletiva das artérias da próstata (ESAP) não é uma técnica desenvolvida exclusivamente por médicos brasileiros. Ela já é realizada há muitos anos para tratamento de sangramento maciço tanto da próstata quanto da bexiga.
  • O primeiro relato de evidências de melhora dos sintomas urinários de esvaziamento após embolização arterial seletiva foi feito em 2000 em um paciente tratado por hematúria maciça, porém com seguimento de somente um ano (2).
  • Em 2010 foi publicado um estudo realizado por médicos brasileiros apresentando resultados do tratamento por embolização em apenas dois pacientes (3) Este estudo avaliou somente a redução do volume da próstata, não obtendo os dados sobre resultados clínicos, como escore de sintomas prostáticos (IPSS), qualidade de vida (QOL), fluxo urinário, disfunção sexual e volume residual. Posteriormente o mesmo grupo publicou experiência em 11 pacientes com retenção urinária com resultados preliminares satisfatórios.
  • A maior experiência publicada sobre a técnica foi publicada por um grupo português em 2013 (4). Este estudo avaliou retrospectivamente o resultado da técnica em 238 pacientes com sintomatologia moderada a importante após falha terapia medicamentosa, com seguimento médio de 10 meses. Foram avaliados escore de sintomas (IPSS), qualidade de vida, função sexual (IIEF), urofluxometria, volume prostático e PSA. Houve melhora de parâmetros clínicos, embora pouca melhora nos parâmetros da urofluxometria. Importante ressaltar que apenas 89, 47, 21, 12 e 8 pacientes apresentavam seguimento de 12, 18, 24, 30 e 36 meses, respectivamente.
  • Pesquisa clínica em fase I/II a respeito dos resultados e segurança da técnica está sendo conduzida nos EUA em parceria com o FDA (NCT01924988). Este estudo tem estimativa de término em 2019.
Desta forma, não há na literatura médica estudos prospectivos com alto nível de evidência de demonstrem com eficácia e a segurança da técnica. Todos os dados disponíveis proveem de experiência limitada a poucos centros no mundo, com seguimento muito curto em um número limitado de pacientes. Estes resultados ainda não foram comprovados por estudos randomizados comparativos com a técnica padrão (RTU), nem com grande número de casos que possa, nos fornecer base científica confiável para sua utilização em larga escala, sendo, portanto, realizados no momento exclusivamente de maneira experimental.
II – POSIÇÃO DE SOCIEDADES DE UROLOGIA OU ÓRGÃOS GOVERNAMENTAIS
  • Baseadas em estudos de longo seguimento, randomizados, de alto nível de evidência científica, a ESAP não é recomendada como tratamento em pacientes com HPB em nenhuma circunstância por Sociedades de Urologia, como a Sociedade Brasileira de Urologia, Associação Americana de Urologia e Associação Europeia de Urologia.
  • Recente recomendação da Associação Australiana e Neo-Zelandeza de Urologia recomenda que a ESAP deve ser realizada apenas de forma experimental (5).
  • Recente diretriz do “National Institute of Health Care Excellence”, órgão governamental do Reino Unido, determinou que a ESAP deve ser realizada somente de forma experimental, sempre por equipe multidisciplinar envolvendo urologista e radiologista (6).
III – PARECER DO CFM
  • A SBU não foi consultada em nenhum momento pelo CFM durante a avaliação do processo de aprovação desta nova técnica.
  • O parecer do CFM indica que a ESAP foi definida como de alto risco e complexidade, devendo ser avaliada por 5 anos para que seja plenamente autorizada.
  • O parecer não foi baseado em estudos com alto nível de evidência científica que demonstrem a eficácia e segurança da técnica.
  • Após entendimento da SBU, o CFM realizará em fevereiro de 2014 reunião com a Sociedade onde rediscutirá o tema. A SBU apresentará os estudos e materiais a respeito mostrando que é preciso ainda estudar o procedimento até que sua eficácia e segurança sejam definitivamente comprovadas.
Pelo exposto, a SBU indica que a ESAP não deve ser ainda considerada opção terapêutica em pacientes com HPB, como já transpareceu em reportagens veiculadas nos canais jornalísticos. Seu emprego deve ser restrito a pesquisa clínica até que sua eficácia e segurança sejam definitivamente comprovados.
REFERÊNCIAS
1. CFM. Embolização de artérias prostáticas. 2013;http://www.portalmedico.org.br/brareceres/CFM/2013/29_2013.pdf. Accessed 01/12/2014, 2014. 2. DeMeritt JS, Elmasri FF, Esposito MP, Rosenberg GS. Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. Jun 2000;11(6):767-770. 3. Carnevale FC, Antunes AA, da Motta Leal Filho JM, et al. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients.Cardiovascular and interventional radiology. Apr 2010;33(2):355-361. 4. Pisco JM, Rio Tinto H, Campos Pinheiro L, et al.
Embolisation of prostatic arteries as treatment of moderate to severe lower urinary symptoms (LUTS) secondary to benign hyperplasia: results of short- and mid-term follow-up. European radiology. Sep 2013;23(9):2561-2572. 5. USANZ. Position Statement on Prostatic Arterial Embolization for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms due to Benign Prostatic Hyperplasia 2013;http://www.usanz.org.au/uploads/29168/ufiles/LUTS_SAG_Position_Statement_on_PAE_Final.pdf. Accessed 01/12/2014, 2014. 6. NICE. Prostate artery embolisation for benign prostatic hyperplasia. 2013; guidance.nice.org.uk/ipg453. Accessed 01/12/2014, 2014."
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Do site Oi Doutor
Entenda como funciona:
O que é a embolização de artéria prostática (PAE)?
PAE é uma forma não-cirúrgica de tratamento da hiperplasia prostática sintomática, em que se bloqueam as artérias que alimentam a glândula, fazendo-a encolher. Ele é realizado por um radiologista intervencionista, orientado por um cirurgião responsável pela condução do caso e indicação do procedimento, caracterizando-se como uma alternativa para uma operação de ressecção transuretral da próstata . PAE foi realizada pela primeira vez em 2009, e desde então mais de 200 homens tiveram o procedimento realizado predominantemente em Portugal e no Brasil. 
Por que eu poderia precisar de embolização de artéria de próstata?
Pacientes com sintomas urinários obstrutivos ou iritativos (jato fraco, retenção, acordar muitas vezes a noite para urinar) podem ter muita dificuldade de controle apenas com uso de medicamentos. Nesse momento alguma forma de tratamento cirurgico pode ser indicado. Dentre as opções a embolização pode ser considerada por seus bons resultados e minima invasibilidade.
Quem toma a decisão ?
O urologista responsável pelo seu caso deve discutir as opções de tratamento e decidir em conjunto com o paciente. Após a decisão pela PAE, seu urologista indicará um hospital e cirurgiao vascular ou intervensionista de sua confiança para a realização do procedimento.
Quem vai fazer a embolização de artéria de próstata?
Um médico especialmente treinado chamado um radiologista intervencionista ou cirurgião vascular. Os urologistas orientam o tratamento do caso durante o intra e pós operatório.
Como devo me preparar para embolização de artéria de próstata?
Você precisa ser admitido no hospital. Isto pode ser feito como um procedimento de alta no mesmo dia ou com apenas uma pernoite se você estiver viajando . Você será solicitado a não comer durante quatro horas de antecedência e deverá receber um sedativo suave para aliviar a ansiedade.
Como o procedimento é geralmente realizado utilizando a grande artéria na virilha, poderá ser necessário raspar a pele em torno desta área.
Se você tiver algum tipo de alergia , deve informar o seu médico . Se você já apresentou reação ao meio de contraste intravenoso, o corante usado para renais raios-x e tomografia computadorizada , então você também deve informar o seu médico .
O que realmente acontece durante a embolização de artéria de próstata?
Você vai estar na mesa de raios -X , geralmente plana em sua volta. Será inserida uma agulha em uma veia do braço , para que um anestesista possa dar-lhe um sedativo e analgésicos. Uma vez no local , isso não irá causar qualquer dor.
Haverá um dispositivo de monitoração conectado ao seu peito e dedo, e pode ser dado oxigênio através de pequenos tubos no seu nariz. O médico responsável pelo procedimento irá manter tudo estéril e a pele perto do ponto de inserção, provavelmente a virilha, será limpo com anti-séptico, e , em seguida, a maior parte do resto do seu corpo coberto com campos estéreis.
A pele e os tecidos mais profundos sobre a artéria na virilha serão anestesiados com anestesia local, e , em seguida, uma agulha será inserida neste artéria . Uma vez que o seus médicos estejam convencidos de que ela esta está posicionada corretamente, um fio-guia é colocado através da agulha até a artéria. Em seguida, a agulha é retirada permitindo a entrada de um tubo plástico, chamado cateter, para ser colocado sobre o fio e para essa artéria .
O médico, então,  irá utilizar o equipamento de raios- X para ter certeza de que o cateter e o fio estão no local correto das artérias que estão irrigando a próstata . Estas artérias são muito pequenas e bastante variáveis. Doi smédicos costumam ser necesários para o caso. Um corante de raios-X especial, chamado de meio de contraste é injetado pelo do cateteraté essas artérias da próstata, o que pode lhe dar uma sensação de calor na pelve.
Uma vez que o exato fornecimento de sangue da próstata tenha sido identificado, o fluido contendo milhares de pequenas partículas é injetado através do cateter para estas pequenas artérias que alimentam o próstata, bloqueando esses pequenos vasos arteriais
O lado direito e o esquerdo precisam ser tratados e muitas vezes pode ser feito a partir da virilha direita , mas, por vezes, pode ser difícil bloquear os ramos da artéria prostática esquerda da virilha direita, assim  uma agulha e cateter deverão ser inseridos na virilha esquerda. No final do procedimento, o cateter é retirado e o médico pressiona firmemente sobre o ponto de entrada da pele durante alguns minutos , para evitar sangramento.
Será que vai doer?
Quando o anestésico local é injetado há uma sensação de ardor, mas que logo passa. O procedimento em si pode tornar-se incomodo . No entanto, haverá um enfermeiro e seu urologista, nesse momento, para cuidar de você. Se o procedimento tornar-se muito incomodo, analséicos mais eficientes serão administrados.
Como o corante ou meio de contraste, passa em por seu corpo , você pode ter uma sensação de calor, o que algumas pessoas podem achar um pouco desagradável. No entanto, isso logo passa e não deve preocupar .
Quanto tempo vai demorar?
A situação de cada paciente é diferente, e nem sempre é fácil de prever quão complexa ou simples o procedimento será. Algumas embolisações levam apenas  uma hora, outras até 2 horas. 
O que acontece depois?
Você será levado de volta para a área de recuperação em uma maca . Médicos e enfermeiros na área de recuperação irão realizar observações de rotina, como tomar o seu pulso e pressão arterial , para se certificar de que não existem efeitos indesejáveis. Eles também vão olhar para o ponto de entrada da pele para se certificar de que não há sangramento dele. Uma vez que qualquer dor é controlado , você será transferido para a enfermaria . Geralmente você vai ficar na maca por algumas horas, até que você tenha se recuperado.
Se tudo aadequado para um procedimento de um dia,  você poderá ir para casa depois de quatro a seis horas . Se você vai ser mantido no hospital durante a noite, receberá alta logo pela manhã.
Uma vez que você está em casa , você deve descansar por três ou quatro dias . Tomar alguns analgésicos, se necessário, e outras drogas. Uma explicaçã odetalhada de seu será enviado para sua residência.
Existem riscos ou complicações ?
Embolização de artéria da próstata é um novo procedimento, mas a partir dos dados publicados, ele é considerado seguro em sua essencia.
No local em que a agulha foi inserida , podem se formar hematomas, as vezes tratados com repouso e antibióticos.
A maioria dos pacientes sente um pouco de dor depois e,  ocasionalmente, um cateter urinário poderá ser inserido para envaziamento temporário da bexiga. Essa complicação, a retenção urinária, talvez seja a mais incomoda de todas.
Alguns casos de forte inflamacao no reto também foram descritos, alguns com necessidade de internação.
Alguns pacientes podem sentir cansaço até uma semana após o procedimento, mas a maioria sente-se bem o suficiente para voltar a trabalhar em três dias. No entanto, os pacientes são aconselhados a tirar pelo menos uma semana de folga após a PAE .
Quais são os resultados da embolização de artéria de próstata?
Há apenas dois estudos de médio prazo dos resultados da embolização da artéria prostática. Mais de 70 % dos homens poderiam apresentar melhora dos sintomas após PAE, com redução no volume da próstata e um aumento relativo no fluxo urinário.
Dificuldades em se encontrar as artérias corretas ou próstatas nos extremos de tamanho (ou muito pequenas ou muito grandes),  podem levar a falhas técnicas em cerca de 20 % dos casos. Em caso de falha, a tradicional cirurgia de  RTU, considerada o Gold Standard,  pode ser oferecida sem aparente prejuizo.
A Embolização provavelmente é um procedimento seguro, projetado para melhorar a sua condição médica e evitar uma operação maior em pacientes sofrendo de problemas prostáticos benignos. Existem alguns riscos e complicações envolvidas, mas se você está ciente das opções, se enquadra nas indicações e deseja tentar um procedimento minimamente invasivo que está surgindo, a embolização pode ser uma opção.
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